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          1. 中文
          2. English
          3. 藥品不良反應 / 事件報告表

            患者信息:

            患者姓名 *

            性別 *

                 

            患者年齡 *

            原患疾病 *

            用藥信息:

            懷疑藥品名稱 *

            生產企業名稱 *

            生產批號 *

            過程描述:

            不良反應過程描述 *

            報告者姓名 *

            報告者聯系方式 *

            填表日期 *

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            備 注:

            不良反應過程描述建議參考格式:患者因患XX疾病,XX年XX月XX日使用XX藥, 何時出現何種不良反應(相關癥狀、體征和相關檢查),何時采取何措施,何時不良反應治愈或好轉(相關癥狀、體征和相關檢查)。
            0451-51705160
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