產品中心 神經系統類 心腦血管系統類 全身抗感染類 肌肉骨骼類 營養性輸液 體液平衡性輸液 其他藥物 藥物警戒 產品中心藥物警戒 0451-51705160 公司地址:黑龍江省哈爾濱市利民經濟開發區北京路 藥品不良反應 / 事件報告表 患者信息: 患者姓名 * 性別 * 男 女 患者年齡 * 原患疾病 * 用藥信息: 懷疑藥品名稱 * 生產企業名稱 * 生產批號 * 過程描述: 不良反應過程描述 * 報告者姓名 * 報告者聯系方式 * 填表日期 * 是否同意隨訪 * 同意 不同意 驗證碼 * 備 注: 不良反應過程描述建議參考格式:患者因患XX疾病,XX年XX月XX日使用XX藥, 何時出現何種不良反應(相關癥狀、體征和相關檢查),何時采取何措施,何時不良反應治愈或好轉(相關癥狀、體征和相關檢查)。